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RAZONAMIENTO CLÍNICO:
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Sres. MÉDICOS DEL AÑO PREVIO: 2017-18
En este archivo hay material para realizar las siguientes tareas:
A.- LEA TRATANDO DE COMPRENDER LOS ENUNCIADOS CLÍNICOS SCRIPTS, SI PUEDE RESUÉLVALOS Y ENTRÉGUELOS AL Dr. GANDINI PARA SU EVALUACIÓN. SI NO PUEDE COMPRENDER SOLO, PREGUNTE AL DOCENTES EN EL MOMENTO QUE LO CREA CONVENIENTE. SI NO COMPRENDE Y NO PREGUNTA SE PERJUDICARÁ.
B.- CASOS CLÍNICOS PARA EJERCITACIÓN: UD. ENCONTRARÁ LAS FECHAS EN LAS QUE DEBERÁ LLEVAR RESUELTOS LOS CASOS INDICADOS; SI FALTA NO IMPORTA, DEBE RESOLVERLOS IGUAL. EN EL MOMENTO DE LA CONTRASTACIÓN A UD. SE LE PREGUNTARÁ SU OPINIÓN, SIN VOLVER A LEER EL CASO. SI NO ENTENDIÓ ALGO, DEBERÁ PREGUNTARLO ANTES DE COMENZAR LA EVALUACIÓN, PORQUE LUEGO DE COMENZADA NO DEBERÁ HACERLO.
1.- ENUNCIADOS CLÍNICOS O SCRIPTS: EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS CLÍNICAS
Definición del SCRIPT: Evaluación estandarizada de problemas clínicos mal definidos.
Creación: por la dificultad de medida con los instrumentos tradicionales. Los médicos con experiencia generalmente tienen peores notas que los residentes y que los estudiantes; esto ha sido investigado por él y colaboradores.
Predictor de eficacia en el razonamiento clínico. ¿Estamos midiendo razonamiento clínico? ¡Los que razonan mejor resuelven mejor y los que razonan peor resuelven peor! Se basa en la información que los clínicos buscan. Los clínicos actúan activando redes conceptuales. Fue desarrollado en Montreal, en el área de ORL.
Ventajas: fácil de redactar, fácil de administrar, muy bien aceptado por los estudiantes, buena confiabilidad, buena validez de contenido, buena validez de constructo. Todas estas han sido resultado de un trabajo de investigación: “se verificó si los scores obtenidos por los estudiantes al final de la pasantía de cirugía en pre-grado, eran predictados por el script”. Este grupo experimental fue seguido en la residencia y se midió si predecía la capacidad de razonamiento al final del programa de residencia, la totalidad del área de medicina de familia. El buen razonador puede explicar los mecanismos de su razonamiento en áreas diferentes de la suya.
Mecanismo:
¿CÓMO FUNCIONA EL INTELECTO DE LOS MÉDICOS FRENTE AL RAZONAMIENTO CLÍNICO?
Se trata de enunciados clínicos donde hay varias hipótesis independientes. El fundamento es: “piensa en una hipótesis A” y descubre el signo Z”, por lo tanto UD. decide… Se pide a 9 ó 10 expertos respuestas pertinentes al enunciado clínico. No se descartan las respuestas para las cuales no hay consenso entre todos los que validan el cuestionario.
Si UD. piensa en la hipótesis “A” y encuentra el signo “Z”: ¿Cuál es el efecto sobre su hipótesis? . 3ª etapa: respuestas: A (LA HIPÓTESIS ESTÁ PRÁCTICAMENTE ELIMINADA) –B (TIENE POCO EFECTO SOBRE LA HIPÓTESIS)-C( EL SIGNO NO TIENE EFECTO SOBRE LA HIPÓTESIS) –D(TIENE EFECTO POSITIVO SOBRE LA HIPÓTESIS)-E( SÓLO PUEDE DARSE PRÁCTICAMENTE EN ESTA HIPÓTESIS)
Elvira es una empleada de 30 años que desde hace 24 horas ha presentado 4 deposiciones líquidas acompañadas de dolor abdominal…
-2: sería excluida o casi excluida. -1: sería menos probable, sin llegar al nivel de exclusión. 0: no se sería afectada; ni más ni menos probable. +1: sería más probable, sin llegar al nivel de comprobación. +2: sería comprobada o demostrada o casi comprobada.
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Déficit de lactasa Dolor tipo cólico -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Déficit de lactasa Que siempre ocurre tras ingesta de lácteos -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Déficit de lactasa Que observo gran flatulencia -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Déficit de lactasa Qué observó sangre roja -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Déficit de lactasa Que observó presencia de moco -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Shigellosis Dolor tipo cólico -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Shigellosis Que siempre ocurre tras ingesta de lácteos -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Shigellosis Que observo gran flatulencia -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Shigellosis Qué observó sangre roja -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Shigellosis Que observó presencia de moco -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Salmonella Dolor tipo cólico -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Salmonella Que siempre ocurre tras ingesta de lácteos -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Salmonella Que observo gran flatulencia -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Salmonella Qué observó sangre roja -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Salmonella Que observó presencia de moco -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
Déficit de Lactasa 2 leucocitos por campo -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
“ “ “ 30 leucocitos por campo -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
“ “ “ 50 eritrocitos por campo -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
“ “ “ Trofozoitos de Giardia lamblia -2 -1 0 +1 +2
- piensa en: Y luego UD. encuentra: Por lo tanto UD.:
“ “ “ micro-abscesos crípticos -2 -1 0 +1 +2
2.- CASOS CLÍNICOS PARA EJERCITACIÓN:
A partir del comienzo del año académico se desarrollará un PLAN DE
ENTRENAMIENTO EN RAZONAMIENTO CLÍNICO.
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- B.- LOS CASOS CLÍNICOS:
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FECHAS:
ESTIMADOS COLEGAS:
En las fechas que a continuación se explicitan Uds. deben concurrir con los casos clínicos analizados para responder individual o grupalmente, en forma oral o escrita.
JUNIO:
JULIO:
CASOS: 1-2-3. QUESTION E WEEK: 1.-ALCOHOL DEPENDENCIA. 2.—ANEMIA
CASOS: 4-5-6. QUESTION E WEEK. 3.-ANEURISMA DISECANTE DE AORTA. 4.- ÁNGOR.
AGOSTO:
CASOS: 7-8-9-10. QUESTION E WEEK. 5.- DOLOR ABDOMINAL. 6.- MONOARTRITIS.
CASOS: 11-12-13-14. QUESTION E WEEK.7.- DOLOR TORÁCICO, NÁUSEAS Y PALPITACIONES. 8.-CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR
CASOS:15-16-17. QUESTION E WEEK. 9.- HTA Y TABAQUISMO. 10.-CEFALEA.
CASOS: 18-19-20-21. QUESTION E WEEK. 12.-CLAUDICACIÓN INTERMITENTE. 13.-DOLOR PELVIANO FEMENINO.
SEPTIEMBRE:
CASOS: 22-23-24. QUESTION E WEEK. 14.-EPOC CON DISNEA. 15. TUMORACIÓN EN HIPOGASTRIO.
QUESTION E WEEK16.-SÍNDROME FEBRIL. 18.-ICTERICIA Y PRURITO.
CASOS: 25-26-27. QUESTION E WEEK. 19.-ICC CON FE CONSERVADA
OCTUBRE:
CASOS: 28-29-30. QUESTION E WEEK. 20.- EDEMA BI-PALPEBRAL. 21.- HIPERPIGMENTACIÓN.
CASOS: 31-32-33. QUESTION E WEEK. 22.-NEUMOPATÍA. 23.-PREVENCIÓN: EN JOVEN SEXUALMENTE ACTIVO.
QUESTION E WEEK 26.-REUMATISMO DE PARTES BLANDAS. 28.-27.-ERUPTIVA.
CASOS: 34-35-36. QUESTION E WEEK. 24.-PROBLEMA URINARIO. 25.-QUERATOPATÍA
NOVIEMBRE:
CASOS: 37-38-39. QUESTION E WEEK. 29.-DERMATOPATÍA. 30.-DISTENSION INTESTINAL.
CASOS: 40-41-42. QUESTION E WEEK. 31.-PÓLIPOS.
QUESTION E WEEK. REUNIÓN CON TODOS A LAS 9,30 HORAS. 32.-SÍNCOPE
EVALUACIÓN.
CASOS: 43-44-45. QUESTION E WEEK. 33.-TRASTORNO DE MEMORIA
DICIEMBRE:
CASOS: 46. QUESTION E WEEK. 34.- EDEMAS EN MIEMBRO IMFERIOR.
14 EVALUACIÓN.
CASOS CLÍNICOS Y QUESTION E WEEK:
CASO Nº:1.-
- E. G. ELECTRICISTA CASADO DE 57 AÑOS.
Fumador de 1,5 paquetes desde los 25 años, escasa cantidad de ingesta enólica esporádica.
Tosedor con expectoración diaria, que refiere episodios de disnea y sibilancias coincidiendo con cuadros de sobre-infección respiratoria.
Desde hace tres años presenta cuadros de dolor epigástrico antes de las comidas que calman con la ingesta de alcalinos, que aparecen y representan una duración del 25% del tiempo real.
Hace 10 días consulta por un episodio similar, que aparece a las dos horas de comer a nivel del epigastrio, no se irradia. Cedió con la ingesta de alcalinos OTC..
Las manifestaciones habituales lo han despertado por la noche y han cedido con la ingesta de leche fría.
Resto del interrogatorio sin particularidades. No se automedica.
Al examen 1,78m, 82Kgs, 18 respiraciones/minuto, 84 ppm regular, con pausas aisladas. 120/78. Epigastrio doloroso. Resto s/p.
CASO Nº:2.-
- G. PUBLICISTA CASADO DE 27 AÑOS.
Fumador de 0,5 paquetes desde los 25 años, escasa cantidad de ingesta enólica esporádica.
Episodios de disnea y sibilancias coincidiendo con cuadros rinitis, estos ocurren especialmente en otoño y primavera.
Desde hace tres años presenta cuadros de molestia epigástrica después de las comidas. Desde hace unos meses plenitud precoz y saciedad, por lo que ha restringido la ingesta y ha empezado a disminuir de peso. Aparecen con frecuencia y representan una duración del 25% del tiempo real.
Hace 10 días consulta por un episodio similar, que aparece a las dos horas de comer a nivel del epigastrio, no se irradia.
Las manifestaciones habituales no lo han despertado por la noch.
Resto del interrogatorio sin particularidades. No se automedica.
Al examen 1,78m, 72Kgs, 18 respiraciones/minuto, 84 ppm regular, con pausas aisladas. 120/78. Epigastrio doloroso. Resto s/p.
CASO Nº:3.-
- J. E. PEDICURO CASADO DE 55 AÑOS.
Fumador de 1,5 paquetes desde los 25 años, escasa cantidad de ingesta enólica esporádica.
Tosedor con expectoración esporádica, que refiere en episodios, a veces con de disnea y sibilancias coincidiendo con cuadros expectoración muco-purulenta.
Desde hace tres años presenta cuadros de dolor epigástrico antes de las comidas que calman con la ingesta de alcalinos, que aparecen y representan una duración del 25% del tiempo real.
Hace 10 días consulta por un episodio similar, pero de mayor intensidad, que aparece a las dos horas de comer a nivel del epigastrio, no se irradia. Cedió con la ingesta de alcalinos OTC. Es la primera vez que se acompaña de vómitos ácidos.
Las manifestaciones habituales lo han despertado por la noche y han cedido con la ingesta de leche fría.
Resto del interrogatorio sin particularidades. No se automedica.
A los 45 años le diagnosticaron úlcera, aparentemente tuvo algunas recidivas, pero no consultó sino que se automedicó con inhibidores de la bomba de protones.
Al examen 1,78m, 82Kgs, 18 respiraciones/minuto, 84 ppm regular, con pausas aisladas. 120/78. Epigastrio doloroso. Resto s/p.
1.-ALCOHOL DEPENDENCIA.
2.—ANEMIA
CASO Nº:4.-
MUJER DE 42 AÑOS, SEPARADA, DOCENTE MUNICIPAL
Pirosis y regurgitación, esporádicas, especialmente frente a ingestas copiosas, ricas en grasas. En algunas oportunidades dolor posterior a estos episodios a nivel de la unión del tórax con el abdomen.
Episodios de dolor de tipo cólico a nivel del epigastrio e hipocondrio izquierdo con cambios en la consistencia de las heces, a veces unas disminución y otras con aumento.
Episodios de cefalea pulsátil, que relaciona con la ingesta de sustancias ricas en colecistoquinéticos; lo interpreta como un problema vesicular hereditario, ya que su madre y abuela lo padecían.
Consulta por dolor epigástrico intenso, que cedió con Sertal EV, provocó el vómito pero no se modificó, tampoco con defecación de heces normales. Apareció a la 0,1 hora, había ingerido a las 22,30 horas; desde el inicio hasta la máxima intensidad transcurrieron 35 minutos. Hasta que cedió desde el comienzo habían pasado 45 minutos.
Al examen los signos vitales son normales, dolor epigástrico, hipocondrio derecho, izquierdo, FID y FII. Resto s/p.
CASO Nº:5.-
HOMBRE DE 58 AÑOS, DESOCUPADO, SEPARADO.
Sus evacuaciones fueron siempre diarias, fáciles y de aspecto normal. Padre muerto a los 60 años de cáncer intestinal.
Consulta porque se ha estreñido; en un mes ha tenido cuatro episodios de evacuación dificultosa.
El examen muestra signos vitales normales y el resto del examen completo es clínicamente normal.
CASO Nº:6.-
MUJER DE 38 AÑOS, EMPLEADA DOMÉSTICA, SEPARADA.
Sus evacuaciones fueron casi siempre diarias, pero irregulares a veces demasiado fáciles, blandas, amorfas, con urgencia y precedidas de molestias de tipo retortijón con aumento del número; estos cambios acontecían luego del aumento de alimentos ricos en fibras y en el resto de las oportunidades de aspecto normal con forma habitual.
Consulta porque se ha estreñido; gradualmente comenzó a espaciar la frecuencia y a aumentar la consistencia y en oportunidades a presentar esfuerzo; a veces evacua normal pero el 30% o más de las veces se halla constipado desde hace un año y medio.
El examen muestra signos vitales normales, dolor a la palpación de cuerda cólica en FII y el resto del examen completo es clínicamente normal.
3.-ANEURISMA DISECANTE DE AORTA.
4.- ÁNGOR.
CASO Nº:7.-
VARÓN DE 17 AÑOS, ESTUDIANTE SOLTERO
Consulta con diarrea de comienzo gradual, el 15 de enero, explosiva con algo de dolor de tipo cólico, no se relaciona con la ingesta; el volumen es moderado, en número de tres por día, sin sangre.
Comienza con Acné y consulta donde le prescriben tratamiento con total magnesiano .desde principios de enero del corriente año.
El examen muestra signos vitales normales y el resto del examen completo es clínicamente normal, excepto RHA ++++.
CASO Nº:8.-
MUJER DE 17 AÑOS, ESTUDIANTE SOLTERA
Decaimiento, astenia, escalofríos, vómito y diarrea acuosa abundante indolora, 4 deposiciones, en 24 horas. El cuadro clínico comienza en forma sincrónica. El examen muestra signos vitales y el resto completamente normal.
CASO Nº:9.-
HOMBRE DE 43 AÑOS, ESCRITO, HETEROSEXUAL CON SEXO SEGURO.
Comenzó hace una semana con decaimiento, astenia, vómito y diarrea escasa dolorosa, con moco y sangre roja; urgencia y un episodio de incontinencia; 14 deposiciones, en 24 horas. El examen muestra signos vitales normales, excepto 38,5ºC, dolor en el marco colónico.
CASO Nº:10.-
MUJER 52 AÑOS, SEPARADA, EMPLEADA DE COMERCIO
Consulta por diarrea y presenta osteopenia y como no tolera medicamentos, alimentación rica en calcio. Un día que no pudo comer por un problema familiar anduvo bien; al notar esa relación empezó a disminuir la alimentación rica en grasa y a cumplir con mayor rigor la prescripta; muy por el contrario en lugar de mejorar ha empeorado. Sus evacuaciones son como si tomara un purgante: dolor precediendo a las deposiciones, eliminación explosiva, con abundantes gases.
Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de distensión abdominal con presencia de RHA aumentados y timpanismo.
5.- DOLOR ABDOMINAL.
6.- MONOARTRITIS.
CASO Nº:11.-
MUJER 42 AÑOS, CASADA, EMPLEADA DE COMERCIO
Sus evacuaciones son como si tomara un purgante: dolor precediendo a las deposiciones, eliminación explosiva, con abundantes gases.Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de palidez generalizada y distensión abdominal con presencia de RHA aumentados y timpanismo.
CASO Nº:12.-
MUJER 52 AÑOS, SEPARADA, EMPLEADA DE COMERCIO
Consulto por la presencia de sangre roja en sus evacuaciones, la que aparece al final de las heces; Tiene una larga historia de alteraciones evacuatorias. El examen muestra signos vitales y el resto completamente normal, excepto el examen proctológico, que se difiere para próxima consulta.
CASO Nº:13.-
HOMBRE DE 42 AÑOS, CASADO, EMPLEADO DE COMERCIO
Dolor sacro, sangre roja rodeando al cilindro fecal y dolor peri-evacuatorio. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de dolor a la palpación profunda del hipogastrio (Ausencia de globo vesical). Fisura anal a la inspección.
CASO Nº:14.-
HOMBRE DE 52 AÑOS
Con presencia de sangre roja en heces indolora, sin cambios fecales .La sangre integra el cilindro fecal. Examen completo normal, incluyendo la inspección anal..
7.- DOLOR TORÁCICO, NÁUSEAS Y PALPITACIONES.
8.-CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR
CASO Nº:15.-
Hombre de 20 años.
Sin antecedentes epidemiológicos de trascendencia. sano con ictericia acolúrica. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de ictericia escleral.
CASO Nº:16.-
MUJER DE 38 AÑOS.
Que consulta por ictericia y coluria; se halla en tratamiento con medicina naturalista, solo ingiere hierbas. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de puño percusión hepática: ++/++++.
CASO Nº:17.-
ENFERMERA JUBILADA DE 62 AÑOS.
Con episodios de dolor abdominal, que en los estudios se encontraron ALT y AST aumentadas, al igual que bilirrubina a predominio de BD y aumento considerable de FAL; la presencia de HBsAg y de Anti Hbc IgG:+ fue determinante de que su médica de cabecera interprete el cuadro como una enfermedad hepática de etiología viral; ante la presencia de episodios dolorosos de intensidad creciente que requieren consultas a servicios de emergencia, decide que UD. revise el planteo diagnóstico.
Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de dolor que despierta la palpación de Hipocondrio Derecho.
9.- HTA Y TABAQUISMO.
10.-CEFALEA.
CASO Nº:18.-
MUJER DE 40 AÑOS.
Con prurito y lesiones de rascado sin exposición a fármacos. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de xantomas y xantelasmas de reciente aparición.
CASO Nº:19.-
Mujer 36 años, soltera con distensión abdominal permanente sin edemas. Sin APP. Con buena salud hasta la distensión progresiva hace dos o tres meses. No embarazos, sin control ginecológico. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de curva de matidez de concavidad superior a la altura del ombligo, por encima hipersonoridad; sonoridad cambiante con los cambios de decúb ito en flancos y fosas ilíacas.
CASO Nº:20.-
Hombre de 36 años, soltero con distensión abdominal permanente sin edemas. Sin APP. Con buena salud hasta la distensión progresiva hace dos o tres meses.. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de spiders en tronco y hombros, e hipertrofia parotídea indolora bilateral y curva de matidez de concavidad superior a la altura del ombligo, por encima hipersonoridad; sonoridad cambiante con los cambios de decúbito en flancos y fosas ilíacas. Bebe 100 gramos de etanol diario, con mayor ingesta en los fines de semana, desde los 16 años hasta la actualidad.
CASO Nº:21.-
Hombre de 42 años, al que en un chequeo, por episodio doloroso abdominal inespecífico, se encuentra grasa en hígado y aumento del espesor de pared en vesícula sin la presencia de cálculos. No fuma y desde hace un años, ha comenzado con ingesta de una botella de ¾ litros de vino por día. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de la presencia de puño percusión hepática ++/++++.
12.-CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.
13.-DOLOR PELVIANO FEMENINO.
CASO Nº:22.-
Mujer de 56 años, con HTA y tolerancia disminuida a los hidratos de Carbono. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de IMC DE 27,5 kgs/m2 y de la presencia de puño percusión hepática ++/++++.
CASO Nº:23.-
Varón de 15 años, que hace 6 meses comienza su vida sexual activa; desde hace 7 días comienza con astenia, decaimiento, anorexia y coluria. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de puño percusión hepática +/++++.
CASO Nº:24.-
Mujer de 14 años que hace 6 meses comienza su menarca, no mantiene relaciones sexuales; desde hace 7 días comienza con astenia, decaimiento, anorexia y náuseas.. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de puño percusión hepática +/++++.
14.-EPOC CON DISNEA.
15. TUMORACIÓN EN HIPOGASTRIO.
16.-SÍNDROME FEBRIL.
18.-ICTERICIA Y PRURITO.
CASO Nº:25.-
Hombre de 78 años, fumador de tres cigarrillos por día desde los 45 años, bebe medio vaso de vino tinto por día y toma una aspirineta. Es sano. Desde hace tres días se comenzó a notar decaído, a su alrededor hay mucha gente resfriada. Se ha vacunado contra la gripe. El decaimiento va en aumento y se ha sumado obstrucción nasal, ardor y escozor faríngeo; en las últimas horas tos seca muy dificultosa que despierta un intenso dolor retro-esternal. desde su nariz proviene moco filante transparente. .. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de temperatura de 37,8ºC .y facies congestionada.
CASO Nº:26.-
Hombre de 65 años, fumador de cinco cigarrillos por día desde los 50 años, bebe medio vaso de vino tinto por día y toma una aspirineta. Es sano. Desde hace dos días comenzó con escalofríos, tos seca y dolor en la región retro-esternal desde la horquilla al xifoides, se exacerba con la tos, por lo que la evita pero nota secreción dificil de ser despegada. .. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de temperatura de 38,8ºC . y rocus inspiratorios y espiratorios en región retro-esternal.
CASO Nº:27.-
Hombre de 60 años, fumador de 50 paquetes/años, desde hace unos años tose y expectora diariamente, en 24 horas es posible que elimine aproximadamente mas de cuarto litro de secreción, o entre 250 y 500 ml; no presenta otra sintomatología. Disnea y palpitaciones que coincide con episodios febriles de tos y expectoración muco-purulenta. .. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de roncus y sibilancias aisladas; IMC 28Kgs/m2.
19.-ICC CON FE CONSERVADA
CASO Nº:28.-
Mujer de 63 años, fumadora de 60 paquetes/años, desde hace unos años tose muy poco ,no tiene expectoración; desde hace un herido de tiempo no claramente precisable ha notado disnea que durante mucho tiempo se mantuvo estable en clase funcional 1, desde hace unos 15 días pasó bastante rápidamente a clase funcional 3; no presenta otra sintomatología. Episodios febriles de tos y expectoración muco-purulenta dos o tres veces cada año. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción de roncus y sibilancias aisladas; IMC 18Kgs/m2.
CASO Nº:29.-
Mujer de 60 años, fumadora de 55 paquetes/años, bebedora ocasional, con períodos de dependencia psicológica; aparentemente bebe desde los 20 años pero con discontinuidad.
Consulta por hemoptisis, en un momento sintió un escozor traqueal, a nivel de tercio inferior, tosió y expectoró con sangre roja; no ha presentado síntomas respiratorios previos. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción aumento del diámetro antero-posterior del tórax, sufusión hemorrágica en región deltoidea que ignora traumatismo, aparentemente fue espontánea.
CASO Nº:30.-
Hombre sano de 28 años, en forma brusca comenzó con cefalea pulsátil, de la cual no tiene historia previa, y epistaxis. Con taponaje anterior se detuvo. Los datos del examen físico, incluyendo los signos vitales, son normales a excepción PA: 230/120.
20.- EDEMA BI-PALPEBRAL.
21.- HIPERPIGMENTACIÓN.
CASO Nº:31.-
V.R.L.H. Hombre de 54 años, fumador de un paquete al día, desde los 20 años, y bebedor de 100 de etalo los fines de semana. Fue diagnosticado de UD a los 24 años, se ha mantenido asintomático. A los 45 años le diagnosticaron HTA, no la tiene bien controlada, no ha modificado su estilo de vida.
Acude a un servicio de emergencia por un dolor retroesternal irradiado al cuello y con sudoración fría. El dolor se inició en la región epigástrica. Le cuesta respirar. Le administraron nitrito sublingual y comenzó a disminuir la intensidad a los 10 minutos.
Desde hace aproximadamente un año comenzó a notar episodios de dolor retroesternal, a veces en relación con ingesta y en otras sin un desencadenante claro; no puede precisar claramente su relación con el esfuerzo, tiene la impresión que no se modifica con los movimientos. Se modifica con la tos, la que en general es matinal y próxima al hecho de levantarse. Concurrió a una consulta y fue estudiado, los resultados fueron los siguientes: citológico completo normal, glucemia, creatinina, orina normales. Colesterol total 200 mg/dl, LDL 140 mg/dl, HDl 41mg/dl. Electrocardiograma normal. Cicloergometría: negativa.
IMC: 28 Kgs/m2, 140/90, 90 ppm regular, 24 respiraciones/minuto muy superficiales y con gesto de disconfort, afebril. Espiración ruda. Resto del examen en límites normales.
CASO Nº:32.-
V.R.L.H. Hombre de 54 años, fumador de un paquete al día, desde los 20 años, y bebedor de 100 de etanol los fines de semana. Fue diagnosticado de UD a los 24 años, se ha mantenido asintomático. A los 45 años le diagnosticaron HTA, no la tiene bien controlada, no la modificado su estilo de vida.
Acude a un servicio de emergencia por un dolor retroesternal irradiado al cuello y con sudoración fría. El dolor se inició en la región epigástrica. Le administraron nitrito sublingual y comenzó a disminuir la intensidad a los 10 minutos.
Desde hace aproximadamente un año comenzó a notar episodios de dolor retroesternal, a veces en relación con ingesta y en otras sin un desencadenante claro; no puede precisar claramente su relación con el esfuerzo, ni con los movimientos. No se modifica con la tos. Concurrió a una consulta y fue estudiado, los resultados fueron los siguientes: citológico completo normal, glucemia, creatinina, orina normales. Colesterol total 200 mg/dl, LDL 140 mg/dl, HDl 41mg/dl. Electrocardiograma normal. Cicloergometría: negativa.
IMC: 28 Kgs/m2, 140/90, 90 ppm regular, 18 respiraciones/minuto, afebril. Puntos costales: dudosos. Resto del examen en límites normales.
CASO Nº:33.-
V.R.L.H. Hombre de 54 años, fumador de un paquete al día, desde los 20 años, y bebedor de 100 de etanol los fines de semana. Fue diagnosticado de UD a los 24 años, se ha mantenido asintomático. A los 45 años le diagnosticaron HTA, no la tiene bien controlada, no la modificado su estilo de vida.
Acude a un servicio de emergencia por un dolor retroesternal irradiado al cuello y con sudoración fría. El dolor se inició en la región epigástrica. Le administraron nitrito sublingual y comenzó a disminuir la intensidad a los 10 minutos.
Desde hace aproximadamente un año comenzó a notar episodios de dolor retroesternal, a veces en relación con ingesta y en otras sin un desencadenante claro; no puede precisar claramente su relación con el esfuerzo, ni con los movimientos. No se modifica con la tos. Concurrió a una consulta y fue estudiado, los resultados fueron los siguientes: citológico completo normal, glucemia, creatinina, orina normales. Colesterol total 200 mg/dl, LDL 140 mg/dl, HDl 41mg/dl. Electrocardiograma normal. Cicloergometría: negativa.
IMC: 28 Kgs/m2, 140/90, 90 ppm regular, 18 respiraciones/minuto, afebril. Resto del examen en límites normales.
22.-NEUMOPATÍA.
23.-PREVENCIÓN: EN JOVEN SEXUALMENTE ACTIVO.
CASO Nº:34.-
Hombre de 27 años, que no fuma ni bebe, juega al football los fines de semana; desde hace una semana ha comenzado a sentir palpitaciones aisladas, esporádicas en distintos momentos del día, son fugaces tiene la sensación que el corazón se para un instante. El examen fue completamente normal, incluso la frecuencia cardíaca, 72 ppm , regular.
CASO Nº:35.-
Hombre de 39 años, chofer de ómnibus, casado; presenta palpitaciones continuas desde hace 24 horas; no fuma ni bbebe alcohol; realiza actividad física mediante la práctica de deportes con buena tolerancia; tiene evacuaciones irregulares con larga historia de diarrea que alterna con constipación y períodos de normalidad. . El examen fue completamente normal excepto la frecuencia cardíaca en 140 ppm de tipo regular.
CASO Nº:36.-
Mujer de 39 años que se desempeña en el servicio doméstico; comienza bruscamente con palpitaciones, desasociego y disnea; habitualmente no fuma ni bebe; realiza actividades laborales con buena tolerancia; no ha padecido enfermedades de importancia; su madre se halla enferma de la tiroides.. El examen fue completamente normal, excepto el pulso de 140 ppm irregular y desigual; en cuello se observa bocio difuso moderado, palpable pero no visible, sensible a la palpación.
CASO Nº:37.-
Mujer peluquera de 45 años, separada; presenta pesadez en miembros inferiores lo que se exacerba durante ciertas condiciones climáticas; esta sintomatología le afecta su calidad de vida. No fuma pero se consideras fumadora pasiva, no bebe porque el alcohol le produce cefaleas. Su madre presenta un problema similar. Resto de los antecedentes sin particularidades. . El examen fue completamente normal, excepto edema bilateral, con temperatura normal deja godet; presencia de várices en el territorio de la safena interna.
24.-PROBLEMA URINARIO.
25.-QUERATOPATÍA.
26.-REUMATISMO DE PARTES BLANDAS.
28.-27.-ERUPTIVA.
CASO Nº:38.-
Mujer casada de 46 años, modista que se halla realizando el bachillerato para adultos; tuvo cuatro embarazos, partos y recién nacidos normales; sin antecedentes hereditarios ni patológicos; en forma gradual comienza con dolor a nivel articular en la articulación cúbito-metacarpiana, que va aumentando de intensidad; el dolor es de reposo y limita la actividad; paralelamente aparece rubor y edema localizado, de consistencia renitente. . El examen fue completamente normal, excepto eritema y edema localizado a nivel de la articulación mencionada; duele a la palpación superficial más que ante la movilidad activa.
CASO Nº:39.-
Maestra de 48 años, que lleva 30 años como maestra rural; desde hace un tiempo cuando debe escribir en el pizarrón experimenta un dolor en la región lateral del cuello que se extiende hasta el hombro derecho; a veces este dolor se extiende hasta la región occípito-frontal; a veces ante ciertos movimientos siente ruidos articulares; dolores en el codo derecho ante movimientos de supinación, cuan tuerce la ropa mojada. . El examen fue completamente normal, excepto dolor a la palpación de epicóndilo derecho; dolor a la palpación de apófisis espinosas de cervical 5º,6º,7º.
29.-DERMATOPATÍA.
30.-DISTENSION INTESTINAL.
CASO Nº:40.-
Mujer de 40 años, comerciante, casada, que no bebe ni fuma, mantiene peso; debió abandonar la actividad física por la presencia de dolores articulares. Desde hace un tiempo, aproximadamente tres o cuatro meses ha comenzado con dificultad para mover sus manos luego del descanso nocturno, que dura una hora y media y cede con la medicación; inflamación de las articulaciones rizocarpiana bilaterales y de las inter-falángicas proximales del 2º, 3º y 4º dedos de ambas manos. Dolor en ambas rodillas.. . El examen fue completamente normal, excepto la poliatritis en articulaciones mencionadas en las que se halla rubor, calor, edema y dolor; presencia de placas eritematoescmosas en superficie de extensión de ambos codos.
CASO Nº:41.-
Mujer de 34 años, separada, telefonista de sanatorio, que fuma uno o dos cigarrillos por día y bebe ocasionalmente alguna cerveza; se automedica con aspirinas por los dolores que la molestan mucho. Tiene diagnóstico de colon irritable; consulta por dolores en el cuerpo, manifiesta que le duele todo; especialmente señala zonas musculares bilaterales de cuello, hombros, tórax, gluteos. . El examen fue completamente normal, excepto la presencia de puntos dolorosos trapezoidales, deltoideos, cervicales, intercostales, sacros, glúteos, trocantéreos.
CASO Nº:42.-
Mujer de 41 años, cantante melódica, casada; consulta por la presencia de úlcera bucal indolora, que la presenta desde hace 15 días, al principio la interpretó como virósica, usó bicarbonmato de sodio, pomadas antivíricas que le vendieron en la farmacia; se halla en tratamiento por un dermatólogo por una lesión eritematosa. . El examen fue completamente normal, excepto por la presencia de eritema en cara que respeta surco nasogeniano, sin haber tomado sol, y presencia de úlcera en región bucal, limpia, indolora.
31.-PÓLIPOS.
32.-SÍNCOPE
CASO Nº:43.-
Mujer de 66 años, viuda, madre de una hija; desde hace mucho tiempo tiene problemas con las manos, no tolera el invierno; las bajas temperaturas del agua para el lavado le provocan dolor intolerable; sus manos se ulceran en los extremos de los dedos y demoran en cicatrizar; vive con guantes. Desde hace tres meses ha notado pirosis intensa, que luego se acompañó de regurgitaciones alimentarias y finalmente episodios de atascamiento en el momento de ingerir sólidos a nivel del tercio inferior del esternón. . El examen fue completamente normal, excepto lesiones cicatrizales en los dedos de la mano.
CASO Nº: 44.-
Mujer de 54 años, separada, madre de tres hijas; desde un tiempo ha comenzado con mareos, sin diagnóstico claro; luego astenia, decaimiento, anorexia; posteriormente disminución de fuerza muscular especialmente proximal; desde hace siete días presencia de fiebre de hasta 38ºC y dolor torácico, que se exacerba con la respiración; desde hace tres días disnea rápidamente evolutiva de clase 1 a 3-4 y disfagia alta, cuando come tiene dificultad para tragar a nivel faríngeo con ahogos. . El examen fue completamente normal, excepto fiebre 38ºC, vibraciones vocales abolidas a nivel del tercio inferior de hemitórax derecho, submatidez y matidez en extrema base derecha, intensa disminución del MV en la misma zona.
CASO Nº:45.-
Mujer religiosa de 39 años, que tiene un hábito de vida de una monja de clausura; desconoce antecedentes familiares porque es adoptiva; en forma brusca se sintió mal la llevaron a una guardia y le detectaron 200/110; fue medicada con enalapril 10mg, ante la falta de respuesta, se aumentó la dosis; por no haberse llegado al control deseado se asoció diurético tizídico con lo que tampoco ha llegado al objetivo por lo cual consulta. . El examen fue completamente normal, excepto pulso 120 ppm regular, PA 180/100.
33.-TRASTORNO DE MEMORIA
CASO Nº:46.-
Hombre de 18 años, estudiante soltero; con francos antecedentes de sinusitis y alergia respiratoria, por lo que presenta frecuentes dolores frontales y maxilares; desde hace 72 horas presenta una cefalea de tipo diferente al habitual; es de mayor intensidad, generalizada en toda la región craneal, se extiende a la región cervical, aumenta con los movimientos, pulsátil por momentos; escozor faríngeo y odinofagia desde hace 48 horas. No responde a dosis altas de AAS y paracetamol. El examen fue completamente normal, 37,5ºC, poliadenitis en región cervical y axilar.
34.- EDEMAS EN MIEMBRO IMFERIOR.
QUESTION E WEEK:
1.-ALCOHOL DEPENDENCIA
QUESTION OF THE WEEK
A 41-year-old man with a history of alcohol dependence presents to the emergency department with hematemesis and a blood alcohol level of 0.43%. His aspartate aminotransferase level is 331 U/liter (reference range, 0–35), and his alanine aminotransferase level is 278 U/liter (0–35). His kidney function is normal.
He is admitted and diagnosed with acute alcoholic hepatitis, cirrhosis, and esophageal varices. He undergoes acute detoxification on a 6-day benzodiazepine taper; varices are banded, and the hepatitis is improving. He expresses a strong desire to stay sober but is worried about the possibility of relapse.
Which one of the following medications is most appropriate to help prevent this patient from experiencing a relapse of alcohol dependence?
» Acamprosate
» Flumazenil
» Lorazepam
» Disulfiram
» Naltrexone
2.—ANEMIA
Question of the Week
A 65-year-old man with a history of type 2 diabetes and chronic kidney disease presents with diarrhea, nausea, emesis, and malaise after missing his dialysis appointments for a week. He is started on sustained low-efficiency dialysis.
On examination, he is afebrile and has a heart rate of 76 beats per minute and a blood pressure of 102/64 mm Hg. His heart rhythm is regular, and a midsystolic ejection murmur is appreciated. His face and conjunctivae are pale.
Laboratory testing yields the following results:
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| On a peripheral-blood smear, the red cells are normochromic and normocytic. |
Which one of the following management strategies is the most appropriate next step for this patient?
» Observe only
» Start an erythropoiesis-stimulating agent
» Transfuse packed red cells to maintain a hemoglobin level of at least 10 g/dL
» Initiate treatment with folate and vitamin C
» Start intravenous iron
3.-ANEURISMA DISECANTE DE AORTA.
Question of the Week
An 81-year-old woman presents to the emergency department with sudden-onset severe chest pain that radiates to her back. She has a history of hypertension, hyperlipidemia, mild chronic obstructive pulmonary disease, and gastroesophageal reflux disease.
Her heart rate is 98 beats per minute, her blood pressure is 160/100 mm Hg, and her oxygen saturation is 99% while she is breathing ambient air. She has a 2/6 systolic ejection murmur, at the right upper sternal border, that does not radiate. Her lungs are clear to auscultation, her peripheral pulses are normal, and her abdominal examination is unremarkable.
An electrocardiogram shows normal sinus rhythm with no evidence of ischemia. CT of the aorta reveals an aortic dissection beginning just beyond the origin of the left subclavian artery and extending into the right iliac artery.
Which one of the following strategies is most appropriate in the care of this patient?
» Intravenous calcium-channel blocker
» Urgent vascular surgery
» Intravenous nitroprusside
» Urgent endovascular stenting
» Intravenous beta-blocker
4.-ÁNGOR ATÍPICO
Question of the Week
A 72-year-old woman with a history of hypertension reports upper abdominal discomfort for the past week. The discomfort initially occurred once or twice daily and lasted 5 to 10 minutes, but now it occurs more frequently and lasts longer. Her latest episode, which occurred while she was walking down a hallway, was accompanied by nausea, fatigue, and diaphoresis.
The patient’s blood pressure is 154/89 mm Hg, and her heart rate is 98 beats per minute. An abdominal examination is unremarkable. Liver-function tests and pancreatic enzymes are within normal limits.
CT of the abdomen and pelvis with intravenous contrast is unremarkable.
Which one of the following evaluations is most appropriate for this patient?
» Barium swallow
» Right-upper-quadrant sonogram for choledocholithiasis
» D-dimer testing
» Esophagoduodenoscopy
» Electrocardiogram
5.-DOLOR ABDOMINAL
Question of the Week
A previously healthy 7-year-old boy presents with a one-day history of abdominal pain. The boy’s father reports that he appeared uncomfortable yesterday and was not his active self. This morning, the boy awoke with persistent abdominal pain, worse in the right lower quadrant. He has had five episodes of nonbloody, nonbilious emesis today. He does not want to eat and is drinking less than usual. His last bowel movement was 2 days ago and was not associated with pain or hematochezia. It is uncomfortable for him to walk. A review of systems is otherwise negative.
His temperature is 38.3oC, his heart rate is 120 beats per minute, his blood pressure is 100/60 mm Hg, and his respiratory rate is 20 breaths per minute. He appears uncomfortable. Abdominal examination is notable for diffuse tenderness with involuntary guarding. There are no palpable masses. Genitourinary examination is normal.
What is the most likely diagnosis in this case?
» Volvulus
» Acute appendicitis
» Infectious gastroenteritis
» Strangulated inguinal hernia
» Intussuscepti
6.- MONOARTRITIS
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
Question of the Week
A 45-year-old woman presents with nodular growths over her right elbow. She has a history of rheumatoid arthritis, which has been treated successfully with methotrexate. Hand radiographs have confirmed the presence of erosions, and a rheumatoid factor test in the past year was positive.
The patient is comfortable, without evidence of active synovitis. She has discrete, mildly erythematous, mildly tender nodules on the extensor surface of her right elbow joint (figure). The range of motion for the elbow is normal.
Which one of the following diagnoses is most likely in this case?
» Calcinosis
» Erythema nodosum
» Gouty tophi
» Olecranon bursitis
» Rheumatoid nodules
A QUESTION WEEK
A 75-year-old woman presents with a chief complaint of limited range of motion in her right shoulder, along with associated discomfort, for the past several months. She is otherwise healthy and does not recall a history of trauma to that shoulder. She reports previous occasional shoulder pain that generally subsided after 2 to 3 weeks without any intervention. Physical examination of the right shoulder reveals obvious swelling (compared with the left shoulder), substantially diminished active range of motion, and bone-on-bone crepitation. Her left shoulder has mildly diminished range of motion, with minimal discomfort.
A radiograph of the right shoulder is obtained (figure). Shoulder aspiration yields 30 cc of clear synovial fluid, with a noninflammatory leukocyte count (630 per mm3). No crystals are visualized on polarized microscopy. However, alizarin red staining reveals crystals surrounded by orange-red halos.
Which type of crystal is most likely to be associated with this presentation?
» Calcium hydroxyapatite
» Calcium pyrophosphate dihydrate
» Calcium oxalate
» Monosodium urate
» Cholesterol
7.- DOLOR TORÁCICO, NÁUSEAS, PALPITACIONES
A QUESTION OF THE WEEK
A 19-year-old woman reports that she is having frequent, discrete episodes of chest discomfort, nausea, palpitations, and lightheadedness. The episodes started one month ago, with no clear precipitant. She feels anxious during these episodes and worries that she may be having a heart attack. She has started to avoid leaving the house and doing her usual activities because she is afraid that those activities are precipitating the events. She denies any substance use and does not take any medications.
Her vital signs and physical examination are normal. An electrocardiogram is unrevealing, and her routine laboratory findings, including a thyroid-stimulating hormone level, are within the normal range.
Which one of the following diagnoses is most likely for this patient?
» Generalized anxiety disorder
» Illness anxiety disorder
» Acute stress disorder
» Somatic symptom disorder
» Panic disorder
8.-CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR
QUESTION OF THE WEEK
A 40-year-old man with no clinically significant medical history has gained 9 kg during the past few years. His meals come mostly from restaurants. He takes no medications, does not smoke, and drinks approximately two beers on weekends. His father underwent placement of a coronary artery stent at age 60.
On examination, the patient’s blood pressure is 127/75 mm Hg, his heart rate is 70 beats per minute, and his BMI is 30. His waist circumference is 104 cm.
Fasting laboratory studies yield the following results:
| Patient value | Reference range | |
| Glucose (mg/dL) | 91 | 70–100 |
| Total cholesterol (mg/dL) | 245 | 125–200 |
| Triglycerides (mg/dL) | 200 | <150 |
| LDL cholesterol (mg/dL) | 170 | <130 |
| HDL cholesterol (mg/dL) | 35 | ≥40 |
His estimated 10-year risk for atherosclerotic cardiovascular disease is 3.6%
Which one of the following management approaches is most appropriate for this patient?
» Check the homocysteine level
» Initiate treatment with simvastatin
» Recommend therapeutic lifestyle changes
» Check the lipoprotein(a) level
» Initiate treatment with fenofibrate
9.-NEUMOPATÍA
Question of the Week
A 65-year-old woman with hypertension, insulin-requiring diabetes mellitus, end-stage kidney disease, and a distant history of cigarette smoking presents with new-onset pain in her right shoulder and weakness in her right hand that have progressed during the past 6 weeks. In addition, she has lost 15 pounds during the past 4 months.
Physical examination reveals a unilateral, right-sided ptosis with a pinpoint pupil of the right eye, as well as muscle atrophy, hand weakness, and numbness in the fourth and fifth fingers of the right hand. No facial plethora is noted. The patient has no pain on percussion of her neck or back.
Which one of the following conditions is the most likely cause of this patient’s symptoms?
» Brainstem tumor
» Myasthenia gravis
» Microscopic polyangiitis
» Carotid artery dissection
» Lung cancer
10.-CEFALEA.
QUESTION OF THE WEEK
A 32-year-old man reports a 4-year history of excruciating headaches that recur daily for 2 to 3 weeks each spring. During these periods, he experiences episodes of stabbing pain in the left orbital and temporal region 1 to 2 times per day. Each attack lasts 45 to 60 minutes and is associated with conjunctival redness, nasal congestion, and lacrimation. He is unable to sleep or even lie down to rest during these attacks.
Which one of the following treatments is most appropriate for this patient when his headaches occur?
» Amitriptyline
» Indomethacin
» Naproxen
» Propranolol
Question of the Week
A 40-year-old man with no significant medical history presents to the emergency department with a headache and with left-arm numbness and tingling that, over the course of 2 days, have spread to his left face and left leg. Shortly before presentation, he also noted clumsiness with his left hand and difficulty walking, with a tendency to fall to the left. He denies any history of recreational drug use.
On examination, the patient is afebrile with a heart rate of 87 beats per minute and a blood pressure of 120/87 mm Hg. He has no head or spine tenderness, no neck stiffness, and no skin lesions. Cardiac examination reveals no murmurs.
Neurologic examination reveals a left-pronator drift, left lower facial weakness, and mild left weakness of ankle dorsiflexion. He has loss of sensation to light touch, vibration, and temperature on his entire left face, arm, and leg.
Which one of the following diagnoses is most likely in this case?
» Bacterial meningitis
» Toxic metabolic encephalopathy
» Brain abscess
» Viral encephalitis
» Acute stroke
A 68-year-old man presents with acute onset of room-spinning vertigo, nausea, vomiting, and inability to walk. His symptoms have persisted for several hours and do not subside in any position or with rest. The vertigo is constant. He has not experienced such an episode before. He has a history of type 2 diabetes, hypertension, and hypercholesterolemia.
On examination, he has nystagmus that beats to the left when looking left and beats to the right when looking right; it does not diminish when he focuses on the clinician’s finger. The patient is unable to stand or sit without holding onto something, and a Romberg test is positive. His head-thrust test, hearing, and otologic examinations are normal.
What is the most appropriate next step in caring for this patient?
» Perform the Epley maneuver
» Perform MRI of the brain stem
» Administer 100% oxygen; prescribe bed rest and sedation
» Treat with a vestibular suppressant and antiemetics
» Perform neuro-ophthalmologic testing, including intraocular pressure measurement
12.- CLAUDICACIÓN
Question of the Week
An 83-year-old woman with type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia reports one year of cramping pain in her right thigh and calf that consistently occurs after she walks on flat ground for 90 meters. The pain promptly resolves with rest. She notes mild bilateral lower-leg swelling that is maximal at the end of the day and resolves overnight. She also notes mild tingling in both feet. She has no dyspnea or back pain.
On examination, the patient has no jugular venous distention. Her lungs are clear, and no murmurs or gallops are present. She has symmetric mild pitting edema of both ankles and feet. No pulses are palpable in either foot. Neurologic examination reveals decreased sensation to light touch and pinprick in both feet, and there is normal strength in all muscle groups of both lower extremities. Deep-tendon reflexes are absent at both ankles and are normal at both knees. A straight-leg raising maneuver is negative.
Which one of the following diagnoses best explains this patient’s leg pain?
» Arterial claudication
» Diabetic neuropathy
» Lumbar disk herniation
» Venous insufficiency
» Neurogenic claudication secondary to lumbar spinal stenosis
13.-DOLOR PELVIANO FEMENINO.
Question of the Week
A 33-year-old woman reports a 2-year history of chronic pelvic pain. She describes the pain as intermittent, throbbing, and more intense at the time of her menses. It radiates to her back on both sides. She has dyspareunia on deep penetration but no dysuria or dyschezia. She has had one pregnancy culminating in a full-term vaginal delivery.
On bimanual examination, she has diffuse tenderness, particularly on the left side. She has no palpable pelvic masses. A cervical smear is normal, and cervical cultures are negative. Urinalysis is within normal limits, and a pregnancy test is negative.
Which one of the following next steps is most appropriate for this patient?
» Cystoscopy
» A trial of oral contraceptive pills and ibuprofen
» Trigger-point injection
» Laparoscopy
» Transvaginal ultrasonography
14.-EPOC CON DISNEA.
Question on the weeck
An 85-year-old former smoker with moderate chronic obstructive pulmonary disease (stage II COPD, as measured by the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) presents for routine follow-up. He reports increasing dyspnea with exertion and a chronic, nonproductive cough.
He currently takes fluticasone in combination with salmeterol as maintenance therapy and uses a short-acting beta-agonist albuterol inhaler as his rescue medication. He has historically needed his rescue inhaler less than once a week, but for the past 3 months, he has needed it 2 to 3 times per day. He has been hospitalized for COPD exacerbations twice in the past 6 months.
Which one of the following medications should be added to this patient’s regimen to achieve better control of his symptoms?
» Budesonide
» Prednisone
» Formoterol
» Montelukast
» Tiotropium
15.-GLOBO VESICAL
Question of the week
An 87-year-old man with dementia is brought to the emergency department by his caregiver who has noticed a one-week history of malaise, fatigue, decreased appetite, and decreased urinary output. His medical history is significant for hypertension, hyperlipidemia, and stable coronary artery disease. His current medications are hydrochlorothiazide, lisinopril, simvastatin, and metoprolol tartrate.
On examination, his blood pressure is 150/90 mm Hg, and his heart rate is 80 beats per minute. He has suprapubic tenderness and fullness to palpation and 1+ bilateral lower-extremity pitting edema.
Laboratory findings are as follows:
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| Laboratory results from 6 months ago showed a potassium level of 4.1 mEq/liter and a creatinine level of 0.9 mg/dL. |
Which one of the following tests is the most appropriate next step to establish this patient’s diagnosis?
» Bladder ultrasonography
» CT urography
» Split renal-function study
» Urinalysis and culture
» Prostate-specific antigen level
16.-GRIPE
Question of the Week
A 50-year-old man with a history of mild chronic obstructive pulmonary disease presents to the emergency department during influenza season with 2 days of fever, chills, myalgias, dry cough, and dyspnea.
On examination, he has a temperature of 38.5°C, a blood pressure of 140/90 mm Hg, a heart rate of 104 beats per minute, a respiratory rate of 24 breaths per minute, and an oxygen saturation of 93% while he is breathing ambient air. Pulmonary examination reveals scattered expiratory wheezes and fine crackles in the right upper lobe. Rapid testing for influenza A is positive.
A chest radiograph is obtained and has no focal opacities.
Which one of the following treatments is most appropriate for this patient’s influenza?
» Amoxicillin–clavulanate
» Zanamivir
» Prednisone
» Amantadine
» Oseltamivir
18.-HEPATOPATÍA
A QUESTION WEEK
A 33-year-old woman reports a 2-week history of painless jaundice, pruritus, and dark urine. She denies abdominal pain, nausea, vomiting, or weight loss. She has no history of liver disease.
Her medical history is significant for a sinus infection, 4 weeks ago, treated with amoxicillin–clavulanate. She does not take any over-the-counter medications or herbal supplements. She does not use intravenous drugs or drink alcohol. Her mother has heart disease.
On examination, she is alert and oriented. Her blood pressure is 100/55 mm Hg, and her BMI is 28. Her abdomen is soft and nontender, with no hepatosplenomegaly. The sclerae are icteric. Skin examination reveals no rashes. Asterixis is not present.
Her international normalized ratio is 1.1. Other notable laboratory results are as follows:
Patient value
| Patient value | Reference range | |
| Alananine aminotransferase (U/liter) | 185 | 0–35 |
| Aspartate aminotransferase (U/liter) | 120 | 0–35 |
| Alkaline phosphatase (U/liter) | 440 | 30–120 |
| Total bilirubin (mg/dL) | 5.5 | 0.3–1.0 |
| Direct bilirubin (mg/dL) | 4.8 | 0.1–0.3 |
| Leukocyte count (per mm3) | 7700 | 4500 – 11,000 |
| Hematocrit (%) | 39.0 | 36.0 – 46.0 |
| Platelet count (per mm3) | 250,000 | 150,000 – 350,000 |
Which one of the following management strategies is most appropriate for this patient?
» Prednisone
» Referral for liver transplantation
» Ursodeoxycholic acid
» Watchful waiting
» N-acetylcysteine
19.-ICC CON FE CONSERVADA
Question of the Week
A 71-year-old woman presents to the emergency department with acute-onset shortness of breath. She has a history of hypertension but no known cardiac disease.
On examination, she has a respiratory rate of 32 breaths per minute, a heart rate of 110 beats per minute, and a blood pressure of 192/96 mm Hg. Her jugular venous pressure is elevated, but she has no murmurs. She has bibasilar crackles in her lungs. Her lower extremities show symmetrical 1+ edema.
A bedside echocardiogram reveals concentric left ventricular hypertrophy and hyperdynamic wall motion, with an estimated left ventricular ejection fraction of 70%. The patient has no valvular regurgitation, stenosis, or outflow-tract abnormalities.
Which one of the following cardiac conditions is most likely to be the cause of this patient’s dyspnea?
» Mitral valve prolapse
» Heart failure with preserved ejection fraction
» Hypertrophic obstructive cardiomyopathy
» Restrictive cardiomyopathy
» Chronic constrictive pericarditis
20.-EDEMA PALPEBRAL
A 65-year-old man presented with a 2-month history of painless swelling of the lower eyelids bilaterally. He had had a permanent pacemaker inserted 4 years previously for the treatment of third-degree heart block. On physical examination, bilateral palpebral edema and palpable masses were identified (Panel A). Computed tomography (CT) of the head showed enlargement of both lower eyelids with no associated cervical lymphadenopathy. Excision biopsy of the palpebral tumor revealed mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. Comprehensive physical examination revealed no other lesions. Localized MALT lymphoma of the lower eyelids was diagnosed. The patient was treated with radiation therapy, delivered in five daily fractions of 3.2 Gy, and had a complete response after the completion of radiation therapy (Panel B). At 18 months of follow-up, ophthalmologic examination and CT revealed no relapse of lymphoma at a local or distant site.
21.- HIPERPIGMENTACIÓN MUCOSA IRÁ LA FOTOGRAFÍA EN ARCHIVO ESPECIAL.
LESIÓN DE TALÓN
Which of the following would be the least useful diagnostic test for this heel ulcer of 2 years’ duration?
- Hemoglobin A1c
- Skin biopsy
- Duplex ultrasound of the lower extremity
- Wound culture
- Ankle-Brachial Index
Question of the Week
A 67-year-old man reports moderate throbbing pain and itchiness under and around the nail of his left thumb. He first noticed these symptoms a few weeks ago. He also reports occasional bleeding and spotting around the nail fold during the past week.
Physical examination reveals a dark, pigmented area of discoloration under the nail bed and associated periungual pigmentation (figure).
Which one of the following diagnoses is most likely in this case?
» Melanonychia striata
» Acral lentiginous melanoma
» Keratoacanthoma
» Subungual hematoma
» Pigmented basal-cell carcinoma
LESIÓN CONJUNTIVAL
QUESTION
What is the most likely diagnosis?
Staphyloma
Pigmentary glaucoma
Conjunctival hemorrhage
Melanoma
Squamos cell carcinoma
22.-NEUMOPATÍA
A 30-year-old man with asthma reports a 10-day history of fever. The fever was initially accompanied by a sore throat and diffuse muscle aches, all of which resolved after he stayed in bed for 5 days. However, within 2 days after symptom resolution, he developed a new fever, shortness of breath, and a productive cough.
His temperature is 38.9°C, his blood pressure is 132/69 mm Hg, his heart rate is 112 beats per minute, his respiratory rate is 24 breaths per minute, and his oxygen saturation is 89% while he is breathing ambient air. He appears acutely ill. Crackles, dullness, and egophony are noted at the left lung base, and diffuse wheezing is present.
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Chest radiograph is obtained (figure). Which one of the following pathogens is most likely to be causing the patient’s current symptoms? » Haemophilus influenzae » Streptococcus pneumoniae » Moraxella catarrhalis » Pneumocystis jirovecii » Influenza A 23.-PREVENCIÓN: EN JOVEN SEXUALMENTE ACTIVO An 18-year-old woman wants to discuss long-acting, reversible contraception. She became sexually active 2 years ago. During the past 6 months, she has had two sexual partners who intermittently used condoms for contraception. She has not received the human papillomavirus vaccination. She is asymptomatic, in good health, and has no medical or surgical problems. Her physical examination is unremarkable. Which one of the following tests is indicated in this patient? Chlamydia and HIV Chlamydia, gonorrhea, hepatitis B virus, and HIV HIV and hepatitis B virus Chlamydia, gonorrhea, and hepatitis B virus Chlamydia, gonorrhea, and HIV 24.-PROBLEMA URINARIO Question of the week. A 79-year-old man with advanced dementia is evaluated for an abnormal urinalysis. He has a chronic indwelling urinary catheter to help manage incontinence. He does not have diabetes mellitus or other immunocompromising conditions. He says he does not experience urinary urgency or other urinary symptoms. He is afebrile and has no suprapubic or costovertebral angle tenderness. His urinalysis shows 1+ leukocyte esterase, negative nitrates, 5 white cells per high-power field (reference range, 0–2), and 3 red cells per high-power field (0–2). His urine culture grows 100,000 colony-forming units/mL of Candida albicans. Which one of the following treatments is most appropriate for this patient? » Replacement of the urinary catheter » Bladder irrigation with amphotericin B » Intravenous fluconazole » Intravenous micafungin » Oral fluconazole 25.-QUERATOPATÍA QUESTION What is the most likely diagnosis in this 50-year-old woman with atrial fibrillation who sees halos around lights? Early cataract Herpes simplex virus keratitis Digoxin-associated visual disturbance Amaurosis fugax Amiodarone-induced vortex keratopathy 26.-REUMATISMO Question of the Week A 29-year-old man presents with pain along the lateral aspect of the right knee. He is a recreational runner and recently increased his training intensity in preparation for a marathon. The pain occurs after several minutes of running and subsides with rest. It is worse when he runs down a hill or increases his stride length. On examination, he has normal range of motion in the right knee with no crepitus and no ligamentous instabilities. Extension of the right knee from a flexed position while applying pressure to the lateral femoral epicondyle reproduces the pain at about 30 degrees flexion. Anteroposterior and lateral radiographs of the knee are unremarkable. Which one of the following conditions is the most likely cause of this patient’s pain? » Epicondylar stress fracture » Patellofemoral pain syndrome » Iliotibial band syndrome » Lateral meniscal tear » Osteoarthritis of the lateral compartment of the knee 28.-27.-RASH CUTÁNEO QUESTION What is the most likely diagnosis in a woman who presents with fever, cough, rhinorrhea, and this exam finding? Polymorphous light eruption Dengue fever Measles Stevens-Johnson syndrome Acute cutaneous lupus erythematosus 29.-DERMATOPATÍA EN HIV 30.-CUADRO INTESTINAL A 70-year-old woman with end-stage liver disease from hepatitis C was admitted to the hospital for confusion. Portosystemic encephalopathy was diagnosed, and the patient was treated with 20 g of lactulose every 6 hours. A few days after admission, abdominal pain with marked abdominal distention developed. There was no fever or leukocytosis. Abdominal radiography showed a distended, air-filled colon to the level of the splenic flexure, with the cecum and transverse colon measuring 11 cm and 14 cm, respectively. Subsequent abdominal computed tomography showed marked distention of the proximal colon with an abrupt transition to a decompressed colon at the level of the proximal descending colon, with no evidence of an obstructing lesion. A diagnosis of acute colonic pseudo-obstruction, or Ogilvie’s syndrome, was made. She was initially treated conservatively with the administration of intravenous fluids and the use of nasogastric and rectal tubes. The use of neostigmine was contraindicated, given the acute renal failure. When her abdominal discomfort worsened, colonoscopic decompression was performed, resulting in marked improvement. Acute colonic pseudo-obstruction is characterized by massively dilated large-bowel segments in the absence of mechanical obstruction and can be seen in a wide variety of medical and surgical illnesses. 31.-PÓLIPOS Question of the Week A 39-year-old man was admitted for a bowel obstruction and found to have a large obstructing colonic adenocarcinoma just proximal to the hepatic flexure. He underwent a successful right hemicolectomy. Pathology was consistent with an obstructing, 9-cm colon adenocarcinoma, with no evidence of lymph node involvement in 17 sampled nodes. When asked about his family history, the patient states that his mother and maternal aunt were diagnosed with endometrial cancer at ages 56 and 59, respectively. His mother has no other siblings, but her father died in his early 40s of an unknown cause after several months of worsening abdominal pain and weight loss. The patient has two younger siblings and three children, all of whom are healthy. What is the most likely underlying diagnosis in this case? » Peutz–Jeghers syndrome » Familial adenomatous polyposis (Gardner’s syndrome) » BRCA » Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) » Li–Fraumeni syndrome 32.-SÍNCOPE Question of the Week An 11-year-old boy reports that he was walking to school when he started to feel dizzy and saw «spots» in his field of vision. He briefly lost consciousness and started to fall down, but he was caught by a classmate. He did not hit his head and was carefully laid on the ground. He «woke up» within seconds, after which he felt well and acted normally. He has not had any recent illnesses, he has no medical history, and there is no family history of early cardiac or sudden death. His vital signs are age-appropriate. His heart rate is regular with no murmurs, rubs, or gallops; he has normal first and second heart sounds; and he has good pulses and perfusion. No focal neurologic deficits are evident. The rest of his examination is within normal limits. Which one of the following next steps is most appropriate in evaluating this child? » Electrocardiogram » Echocardiogram » Reassurance » Electroencephalogram » Tilt-table testing 33.-TRASTORNO DE MEMORIA Question of the Week A 73-year-old man is reluctantly brought to the office by his wife and daughter after several months of forgetfulness. Although he intimates that he has always had difficulty remembering the names of acquaintances, he is now finding it increasingly difficult to manage his finances and keep track of appointments. He currently lives with his wife and can perform most tasks independently, including shopping, driving, taking public transportation, cooking, bathing, and dressing himself. A brief history reveals no indication of depressed mood or associated symptoms, such as changes in appetite, sleep, or ability to concentrate. The Montreal Cognitive Assessment yields a score indicating mild impairment. Which one of the following interventions is most clinically indicated for this patient? » Fluoxetine » Donepezil » Vitamin E supplementation » Cognitive rehabilitation » Rivastigmine 34.-EDEMA EN MIEMBRO INFERIOR Question of the Week A 30-year-old woman who has been taking an oral contraceptive presents with swelling and tenderness in her left calf. An ultrasound reveals an acute thrombus involving the left popliteal vein. The patient is started as an outpatient on enoxaparin (1 mg/kg of body weight subcutaneously every 12 hours) and warfarin (5 mg daily) and is instructed to discontinue her use of oral contraceptives. On day 5 of the regimen, the patient returns for a follow-up visit. She states that she has adhered to treatment and has stopped the oral contraceptive, but the swelling and pain in her left lower leg is unchanged. Testing of her prothrombin time reveals an international normalized ratio of 1.7. Which one of the following next steps is most appropriate in this case? » Repeat the ultrasound study before deciding on adjustments to the anticoagulation regimen » Increase the warfarin dose and extend enoxaparin treatment until the international normalized ratio reaches 2.0 to 3.0 » Increase the warfarin dose and discontinue enoxaparin » Continue the current warfarin dose and extend enoxaparin treatment until the international normalized ratio reaches 2.0 to 3.0 » Discontinue the current regimen and substitute oral rivaroxaban |